Anfall med atrieflimmer kan være svært plagsomme, men blir sjeldent farlige. De vanligste symptomene er hjertebank, rask, uregelmessig puls, tung pust og redusert prestasjonsevne. Intensitet varierer. Noen er svært plaget, mens andre ikke merker noe ubehag.
Under anfall med atrieflimmer er det rask og kaotisk elektrisk aktivitet i forkamrene. Noen har sammenlignet det med en elektrisk storm. AV-knuten blir ”pepret” med elektriske signaler, men slipper heldigvis ikke alle igjennom ned til hjertekamrene.
Hvor godt AV-knuten leder bestemmer hvor fort hjertet slår under pågående atrieflimmer.
Vi vet at noen sykdommer øker risiko for atrieflimmer. Dette gjelder f eks høyt stoffskifte, infeksjon, hjerteklaffefeil, hjertesvikt, høyt blodtrykk og overvekt. Forekomsten øker med alderen. Hos 70 åringer har ca 1 av 10 personer atrieflimmer, mens 20 åringer har det sjelden. Mye tyder på at hard kondisjonstrening hos middelaldrende gjør en mer utsatt.
Ordet atrieflimmer betyr det samme som forkammersflimmer. Atrieflimmer er ett faguttrykk, mens forkammersflimmer er det tilsvarende norske ordet. Når jeg snakker med pasienter vil jeg gjerne unngå å bruke faguttrykk og har derfor brukt ordet forkammersflimmer istedet for atrieflimmer. I de senere årene har dette i økende grad skapt forvirring fordi ordet atrieflimmer brukes i daglig talen.
Dersom en person får diagnostisert atrieflimmer vil det ofte bli gjort en begrenset utredning for å lete etter tilgrunnliggende årsaker. Om dette avdekkes og korrigeres blir noen kvitt urytmen. Men, det vanligste er at man ikke finner noen sikker årsak til problemet.
Ved omslag fra normal hjerterytme til atrieflimmer mister forkamrene pumpekraft. Dette endrer blodstrøm gjennom forkamrene på en slik måte at det kan dannes blodpropper. Etter individuell vurdering hos behandlende lege vil noen anbefales blodfortynnende behandling.
Mange vil ha behov for behandling av atrieflimmer fordi de har betydelige plager og det ikke finnes andre korrigerbare sykdommer som kan ha utløst tilstanden. De fleste vil i første omgang anbefales behandling med medisiner. Ved medikamentell behandling forsøker man enten å redusere pulsen eller hindre anfall. Det første kalles frekvens kontroll og det andre rytme kontroll. Ofte vil behandlingen ha elementer av begge prinsipper.
Ved frekvenskontroll brukes medisiner som gir langsommere puls. Dette vil vanligvis lindre plagene under anfall. Eksempler på slike preparater er: metoprolol (betablokker), digitalis og verakard (kalsiumantagonist). Betablokkere og kalsiumantagonister brukes også mye som blodtrykksmedisiner og kan derfor være nyttige av flere årsaker. Bakdelen er at de kan gi bivirkninger. Ingen av dem kan f eks brukes av personer som i utgangspunktet har alvorlige blokkeringer i hjerterytmen eller svært lav puls.
Ved rytmekontroll brukes andre og i denne sammenheng mer ”potente” medisiner. Ved bruk av disse er hensikten redusere antall anfall. Eksempler på preparater i denne gruppen er: flekainid, amiodaron og dronedarone. En stor gruppe pasienter er godt hjulpet av disse medisinene, men også disse kan gi bivirkninger. Heldigvis har vi kunnskap om forhold som kan øke risiko for de mest alvorlige bivirkningene. Denne vurderingen kan være komplisert, og muligens bør oppstart skje hos lege som er spesialist i hjertesykdommer eller indremedisin.
Mange pasienter med atrieflimmer vil ha betydelige plager selv ved bruk av våre mest effektive medisiner, andre får utålelige bivirkninger. Hos denne gruppen kan det forsøkes ablasjon. Det er litt ulike syn på om det bør gjøres ablasjon uten å ha forsøkt medisiner først. Det vitenskapelige grunnlaget for å gå rett på ablasjon er noe svakere enn om man har forsøkt medisiner først.
Atrieflimmer ablasjon
Hos personer med anfallsvis (paroksysmal) atrieflimmer starter ofte anfall ved at det “fyres” raske elektriske strømpulser i venstre forkammer. Disse strømpulsene kommer ofte fra øyer med hjertemuskelceller i blodårene som kommer med oksygenrikt blod fra lungene til venstre forkammer (lungevener), se figur 1 på sinusrytme siden. Dersom anfallene blir lengre og varer uker eller måneder vil stadig mer av forkammer veggen bli endret. Disse endringene gjør at gradvis større deler av forkamrene kan starte opp eller vedlikeholde flimmeren. Hos mange vil anfallene gradvis bli lengre og hyppigere inntil flimmeret er tilstede hele tiden. Den er da blitt kronisk.
Dagens ablasjonsteknikk ble hoved-sakelig utviklet ved to konkurrerende fagmiljøer, nærmere bestemt Milano i Italia og Bordeaux i Frankrike. Hovedmålet for ablasjonen er å fryse eller brenne tette ringer rundt blodårene som kommer med oksygenrikt blod fra lungene til venstre forkammer, fig 2. Dersom flimmeren er vedvarende vil man i enkelte tilfelle abladere andre områder der man har grunn til å tro at urytmen kan vedlikeholdes eller starte. Om og hvordan dette evt skal gjøres er omdiskutert og gjenstand for intens forsknings aktivitet.
Hvor gjøres ablasjon
Norge gis denne behandlingen i spesial innredede laboratorier ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, St Olavs Hospital, Haukeland universitetssykehus, LHL klinikken/ Ahus og Rikshospitalet.
Hvem kan henvise til atrieflimmer ablasjon
De fleste blir henvist fra sykehuspoliklinik eller privatpraktiserende legespesialist i indremedisin eller hjertesykdommer.
Prosedyre ved atrieflimmer ablasjon
Ved vårt sykehus ønsker vi at pasientene bruker blodfortynnende før operasjonen. Nærmere instruksjoner om hvordan disse skal tas i tiden rett før prosedyren gis under forsamtale med lege på sykehuset.
Ved sykehus innleggelsen blir pasienten tatt imot av lege og sykepleier. Det gis informasjon om hva som skal skje, hensikten med prosedyren og potensielle komplikasjoner. I forbindelse med sykehus innleggelsen blir det utført ultralydundersøkelse hvor hjertet blir gransket ved hjelp av ultralyd slange i spiserøret og på vanlig måte fra utsiden av brystkassen. Både før denne ultralyd undersøkelsen og selve operasjonen er det nødvendig at man faster noen timer.
Før operasjonen blir det vanligvis gitt tabletter som virker smertelindrende og beroligende. Under operasjonen ligger pasienten på ett operasjonsbord omgitt av røntgenapparat og dataskjermer. Man har koblet på seg EKG elektroder, blodtrykk mansjett rundt overarmen, finger klype for måling av surstoff metning og en tynn plastslange inn i blodåre på håndbaken (veneflon). De fleste er våkne, men søvnige under selve inngrepet. Vi pleier å gi repeterte doser med smertestillende og beroligende medisin etter behov.
Selve prosedyren kan deles inn i tre faser.
I den første skaffer vi oss adgang til hjertet via samleårene (venene) fra lysken. Den innledes med at man sprøyter lokalbedøvelse rundt den store venen i lysken. Noen ganger brukes både høyre og venstre side, men vanligvis kun den høyre. Ved hjelp av en nål føres ledesonder inn i venen. Over disse tres korte fleksible plastrør gjennom huden og inn i venen(e). Plastrørene brukes som inngangsporter for ledninger som ved hjelp av røntgen gjennomlysning føres fra lysken, gjennom stadig større samleårer til de når innsiden av hjertet. Ledningene kalles elektroder og brukes til å fange opp elektriske signaler fra innsiden av hjertet. De kan også levere korte ”pulser” med elektrisitet som får hjertemuskelen til å trekke seg sammen og lage ett pulsslag.
I fase to går vi fra høyre til venstre forkammer. Avhengig av om det skal fryses eller brennes ringer rundt lungevene byttes en eller to av de korte plastrørene med lengre hylser som føres til hjertets høyre forkammer. Gjennom denne ledes en nål som brukes til å punktere skilleveggen mellom høyre og venstre forkammer der ablasjonen skal skje. Når vi har etablert tilgang til det venstre forkammeret introduserer vi ledningen som skal brukes til selve behandlingen. Om ablasjonen skal foregå med brenne (radiofrekvens energi) teknikk brukes det også en lang hylse nr to for en referanseledning. Ved hjelp av denne lages en tredimensjonal modell av venstre forkammer i computeren vår. Modellen brukes til å veilede behandlingen.
I den siste fasen gjøres ablasjonen. Enten fryses (cryo teknikk) eller brennes ringer rundt inn munningene av lunge venene (figur 2). Deretter kontrolleres det om behandlingen har gitt tette ringer. Målet er å elektrisk ”isolere” lungevenene fra resten av forkammeret. Tilslutt trekkes alle rør og ledninger ut av hjertet og helt ut via lysken. Vanligvis er det nødvendig å trykke på innstikksted i lysken en stund for å stoppe blødning.
Under prosedyren gis det flere doser med blodfortynnende (heparin) direkte i blodet. Graden av blodfortynning måles med jevne mellomrom. Dette gjør vi fordi brenningene etterlater sårflater hvor det kan danne seg blodlevringer. Disse blodlevringene kan løsne, og om man er uheldig, gi hjerneslag. For å gjøre risikoen for dette minst mulig gir vi derfor nøye kontrollert blodfortynning under hele prosedyren.
Resultater ved ablasjon av atrieflimmer
Det er utført en rekke undersøkelser av hvordan det går med pasientene som har gjennomgått ablasjon av atrieflimmer. Resultatene varierer noe, men de fleste angir at ca 70 % av pasientene ikke lengre er plaget av forkammerflimmer ett år etter operasjonen. Ett flertall av undersøkelsene er gjort hos pasienter med anfallsvis forkammerflimmer, dvs paroksystisk flimmer.
Dersom atrieflimmeren er vedvarende/persisterende flimmer vil resultatene være dårligere av årsaker nevnt tidligere. Permanent atrieflimmer vil vanligvis ikke være tilgjengelig for ablasjon i hensikt å etablere normal hjerterytme. For disse pasientene kan AV-knute ablasjon være ett alternativ.
Komplikasjoner til ablasjon av atrieflimmer
Som ved alle andre inngrep kan ting gå galt. Mellom 1 og 2 % av de som gjennomgår ablasjon for atrieflimmer rammes av alvorlige komplikasjoner. Mindre alvorlige hendelser forekommer hyppigere.
Det er viktig å være klar over at uønskede hendelser vil kunne inntreffe uansett hvor godt forberedt inngrepet er. En omfattende prosedyre som atrieflimmer ablasjon vil bestandig innebære elementer av usikkerhet, og det vil også kunne gjøres feil. En viktig del av prosessen før ablasjon av atrieflimmer er derfor å vurdere om risiko for komplikasjoner står i ett rimelig forhold til mulighet for å få mindre plager.
Det vanligste ”komplikasjonen” er blødning fra innstikk sted. Ofte vil man få blå og etter hvert gul misfarging omkring innstikk i lyskene. Dette vil vanligvis gå over av seg selv etter noen dager. I sjeldne tilfelle opptrer alvorlige blødninger i lysken eller i hjerteposen. Det siste skjer under selve prosedyren eller rett etter fordi det er stukket hull på hjertet. Blødning i hjerteposen kan gjøre pasienten svært dårlig, men heldigvis finnes god behandling. En plastslange føres ultralyd veiledet gjennom huden og inn til hjerteposen. Via denne tappes blodet ut og blødningen stoppes. Vanligvis kvikner pasienten til straks etter at plastslangen er kommet på plass. I svært sjeldne tilfelle har det vært nødvendig å åpne brystkassen for å sy igjen hullet i hjertet og stoppe blødningen.
Som beskrevet ovenfor kan det dannes blodpropper som kan føres med blodstrømmen og i verste fall gi hjerneslag. For å redusere risikoen gis blodfortynnende. Hjerneslag med vedvarende funksjonstap er derfor sjeldent, men forekommende.
Behandlingen kan gi forsnevringer på blodårene som kommer med oksygenrikt blod fra lungene til venstre forkammer. Det er allikevel sjeldent at dette gir symptomer og nødvendiggjør inngrep for å utvide de forsnevrede blodårene.
Spiserøret passerer noen få millimeter bak venstre forkammer. En fryktet komplikasjon er at vi brenner hull fra hjertet og ut til spiserøret. Dette er noe alle operatører er oppmerksomme på og komplikasjonen skjer heldigvis svært sjeldent.
Skade på nerven som styrer den store pustemuskelen i mellomgulvet forekommer, men skaden vil vanligvis tilheles av seg selv og gir sjelden alvorlige symptomer.
All behandling innebærer risiko. Det er derfor viktig å på forhånd bestemme seg for om utsiktene til å lindre plager forsvarer risiko for komplikasjoner i forbindelse med prosedyren.
Heldigvis går det bra med de aller fleste.