Typisk atrieflutter
Hjerteurytmer som roterer i forkamrene kalles atriefluttere (det finnes ikke noe godt norsk ord). Urytmen kan merkes ved at hjertet går fort og regelmessig. Men, dette gjelder ikke alle. Noen merker lite til at hjertet har feil takt. Ikke sjelden oppdages det ved rutine kontroll hos fastlegen eller bedriftslegen. Allikevel vil de fleste kunne bekrefte at formen har vært dårligere den siste tiden. Den vanligste typen kommer fra høyre forkammer og er avhengig av ett område mellom høyre hjerte-kammer og den nedre store hulvenen (vena cava), figur 1. Når de elektriske impulsene som styrer hjerte-rytmen kommer inn i dette området (tri-cuspidal isthmus) ledes de langsomt over til den andre siden. Der møter de «uthvilte» hjerte-muskelceller som er i stand til å lede impulsene videre.
Typisk roterer kretsen mellom 250 og 350 ganger i minuttet. Det vanligste er bevegelse mot klokken, men medurs finnes også. Dersom impulsene hadde hatt fritt leide ned til hjertekamrene, ville de kunnet forårsaket alvorlig hjertesvikt i løpet av kort tid. Heldigvis blir de bremset i AV-knuten, figur 2. Denne fungerer som ett filter som hindrer impulser fra forkamrene å nå hjertekamrene om det blir for mange av dem. På dette viset blir hjertekamrene beskyttet mot overbelastning.
Atrieflutter kan stoppes ved å levere ett strømstøt gjennom brystkassen mens pasienten er godt bedøvd av narkose midler. På fagspråket kalles dette elektrokonvertering. Urytmen kan også stoppes ved å injisere potente hjerterytme regulerende medisiner eller ved å stimulere forkamrene ved hjelp av en pacemaker ledning. Det siste er mest aktuelt for pasienter som har operert inn enten pacemaker eller hjertestarter (ICD). For å kunne gjøre dette kreves det erfaring med programmering av pacemaker eller ICD og vil derfor vanligvis kun kunne gjøres av kompetente hjertespesialister.
Før forsøk på konvertering er det viktig å forsikre seg om at risiko for blodpropp er så liten som mulig. Ved forkammerflimmer eller flutter har forkamrene mistet pumpekraften. Da kan det danne seg blodpropper som i verste fall kan løsne og føres med blodstrømmen til hjernen.
Dette er en av de hyppigst forekommende årsakene til hjerneslag. Før konvertering må man vanligvis enten ha brukt riktig blodfortynnende behandling i minst 3 uker eller være sikker på at urytmen ikke har vedvart i mer enn 48 timer.
Som ved atrieflimmer er det viktig at behandlende lege i samarbeide med pasienten vurderer om det bør fortsettes med blodfortynnende behandling etter konvertering. Enkelt beskrevet vurderes risiko for blodpropp mot risiko for blødning.
Det finnes både medisiner som reduserer sjanse for tilbakefall av atrieflutter og medisiner som gjør at hjertet slår langsommere om man får urytmen. Disse kan være effektive, men erfaringsmessig er dette rytme forstyrrelser som er vanskelig å behandle med medisiner.
Ablasjon av typisk atrieflutter
Mange med typisk atrieflutter blir derfor henvist ett regionsykehus for ablasjon. For ca 80% av de som gjennomgår denne behandlingen er dette god behandling. Hensikten med ablasjon er å brenne en linje over det kritiske området mellom høyre hjertekammer og den nedre hulvenen, figur 3.
Linjen må være helt tett for signaler som beveger seg i retning med og mot klokken. Prosedyren innledes med å injisere lokal bedøvelse omkring de store blodårene som passerer høyre lyske. Via de store samleårene føres det ledninger opp til hjerte. En brukes til å brenne linjen, de andre til å sjekke om linjen er tett. I dette området er det mange nervefibre. Derfor pleier vi å gi smertestillende og beroligende medisiner før og under selve behandlingen. Komplikasjoner som f eks blødning ved innstikk i lyske og til hjertepose kan forekomme, men er relativt sjeldne ved denne prosedyren. Terskelen for å gjøre dette er derfor nokså lav.
Atypisk atrieflutter
Atypiske atriefluttere er alle de andre flutterene. De som ikke er avhengig av området mellom høyre hjertekammer og nedre hulvene. De kan befinne seg i både høyre og venstre forkammer. Oftest finner vi disse hos pasienter som tidligere er operert i hjertet, har medfødte hjertefeil eller har gjennomgått omfattende ablasjon i forkamrene, f eks atrieflimmer ablasjon. Linjer som er abladert i venstre forkammer kan være «lekk» begynne å lede elektriske signaler igjen. På samme vis som i området mellom nedre hulvene og høyre hjertekammer kan dette gi langsomt ledende hjertemuskelceller og opphav til flutterkretser. Om det tidligere er operert i forkamrene, f eks satt inn en klaff eller ring mellom venstre for og hjertekammer er det gjerne både skåret og sydd i forkammer veggen. Sylinjer oppfører seg på samme vis som lekk ablasjonslinjer og kan også gi atypiske flutterkretser.
Disse hjerteurytmene kan ofte behandles med ablasjon, men dette er erfaringsmessig lange og omfattende prosedyrer med tilhørende risiko for komplikasjoner.
Som ved ablasjon av typisk atrieflutter kan det blø alle steder der vi har utstyr og instrumenter. Når vi arbeider på den venstre siden av hjertet må vi gi blodfortynnende midler direkte i blodet (heparin). Dette er fordi utstyret i seg selv øker tendens til at det dannes blodpropper. Det samme gjelder sårflatene vi etterlater oss der vi har abladert. Fra de venstre hjertehalvdelelene går det blodårer direkte til hjernen. Derfor må vi være ekstra nøye med å fortynne blodet godt nok. Dette øker faren for blødning, men reduserer sjanse for hjerneslag. Risiko for å få en av disse alvorlige komplikasjonene er vanligvis mellom ca 1 og 2% ved ablasjon av atypisk atrieflutter eller atrieflimmer. Ved ablasjon av typisk atrieflutter er den lavere.
Når man bestemmer seg for om en prosedyre skal utføres eller ikke må mulighet for å bedre pasientens situasjon veies opp mot risiko for komplikasjoner. Pasienten må være godt informert om hvorfor vi gjør inngrepet, hva vi ønsker å oppnå, sjanse for suksess og ikke minst mulige komplikasjoner.