Ekstraslag

De fleste mennesker har fra tid til annen ett eller flere unormale hjerteslag. Om de kommer alene eller er koblet sammen med et annet, kalles de gjerne ekstraslag. Noen kan ha mange tusen i løpet av et døgn uten å kjenne ubehag, andre merker hvert eneste ett.

Hvordan kjennes ekstraslag?

Følelsen beskrives gjerne som at hjertet hopper over et slag, stopper et øyeblikk eller slår ekstra kraftig. Forklaringen er at et ekstraslag vanligvis kommer tidligere enn det neste normale hjerteslaget ville ha gjort. Da blir det etterfølgende normale slaget forsinket, slik at hjertet får mer tid til å fylle seg med blod. Dette slaget blir ekstra kraftig fordi det pumper ut mye blod.

Ekstraslagene kan komme fra både forkamre og hjertekamre. Vanligvis skyldes de hjerteceller som av ulike grunner er «irritable» og fyrer av noen ekstra impulser (økt automatisitet).

Ekstraslag fra forkamrene

Ekstraslag fra forkamrene er normalt, men kan likevel gi ubehag hos enkelte. Hos dem som er plaget, hjelper det ofte med en grundig undersøkelse og forsikring om at dette ikke er farlig. Noen ganger er ikke det godt nok, og da kan det være grunn til å prøve medisiner. Vanligvis prøver man betablokker eller en sentralt virkende kalsiumantagonist, for eksempel verapamil. Selv om disse sjelden gir alvorlige bivirkninger, bør man vurdere om behandling er riktig, ettersom tilstanden i utgangspunktet er godartet. Flekainid er trolig mer effektivt enn disse til å redusere symptomer, men har litt økt risiko for bivirkninger hos disponerte. Etter mitt syn bør det bare brukes unntaksvis mot ekstraslag fra forkamrene.

Innimellom mottar vi henvisninger til ablasjon av ekstraslag fra forkamrene. Det er likevel ytterst sjelden at dette gjøres. Bortsett fra i noen spesialtilfeller er det vanskelig å lokalisere fokus for ekstraslagene med dagens teknologi, og sjansen for å lykkes er derfor ofte begrenset. Det må veies opp mot den alltid tilstedeværende risikoen for komplikasjoner ved prosedyren (se atrieflimmer og atrietakykardi). Det vil sjelden være et rimelig forhold mellom sjansen for å lindre plager og risikoen for komplikasjoner.

Ekstraslag fra hjertekamrene (VES)

Ekstraslag fra hjertekamrene heter ventrikulære ekstrasystoler (VES) på fagspråket. Teoretisk kan de komme fra alle deler av hjertekamrene, men noen steder er vanligere enn andre. Den vanligste lokalisasjonen er området i høyre hjertekammer der blodet pumpes ut til lungearterien (Right Ventricular Outflow Tract, RVOT). Litt mindre vanlig er området rett bak, der blodet pumpes fra venstre hjertekammer til hovedpulsåren (Left Ventricular Outflow Tract, LVOT).

Det er heller ikke uvanlig med fokus ved siden av disse områdene, for eksempel fra toppen av venstre hjertekammer, eller rundt selve mitralklaffen. Felles for ekstraslag fra disse områdene er at vi vanligvis ikke finner noe galt ved undersøkelse av hjertet ellers. Da kalles de idiopatiske, som betyr «uten kjent årsak».

Noen kan ha flere titalls tusen ekstraslag fra hjertekamrene per døgn uten å merke dem. Da bør man likevel kontrolleres på sykehus eller hos hjertespesialist med jevne mellomrom. Svært hyppige ekstraslag fra hjertekamrene kan over tid gi redusert pumpekraft og hjertesvikt. Om dette er tilfelle, eller om de er plagsomme, kan det være grunn til å starte behandling.

Behandling med medisiner

Vanligvis forsøker vi først med betablokker. Det er ofte effektivt, men kan gi bivirkninger. Da kan man prøve en annen betablokker. Noen tolereres bedre enn andre, og det er individuelle forskjeller. Enkelte typer ekstraslag lar seg effektivt stoppe av verapamil. De kalles verapamilsensitive. Det hender også at vi prøver flekainid med god respons.

Ablasjon

Noen pasienter med ekstraslag vurderes for ablasjon. Det blir enklere om henvisningen inneholder resultater fra utredning på sykehus eller hos hjertespesialist. Belastnings-EKG, langtids-EKG, ultralyd av hjertet og noen ganger MR av hjertet kan gi nyttige opplysninger. Et 12-avlednings-EKG som viser ekstraslagene, må legges ved henvisningen. Det gir nyttig informasjon om hvor fokus for ekstraslagene befinner seg.

Dersom vi med rimelig sikkerhet tror at fokus er i RVOT, er terskelen for å gjøre prosedyren lavere enn om vi tror det sitter i venstre hjertehalvdel. I så fall ønsker vi vanligvis flere og et mer stabilt antall ekstraslag før vi starter, og det kan være lurt å forsøke mer aggressiv medisinering først.

Slik foregår det

Om vi tror fokus er i RVOT, bedøves høyre lyske, og samleårene punkteres, vanligvis tre steder. Herfra føres tre ledninger opp til innsiden av hjertet. To plasseres i bestemte posisjoner, og den tredje føres opp dit blodet pumpes fra høyre hjertekammer til lungearterien. Den brukes først til å lage en tredimensjonal modell av området i datamaskinen.

Dersom det er nok ekstraslag, kan vi bruke den beste kartleggingsmetoden, et aktiveringskart. Vi leter da etter stedet der de elektriske signalene som gir ekstraslagene, kommer tidligst. Er vi heldige, finner vi et lite område der signalene sprer seg ut fra (sentrifugal aktivering). Om dette området abladeres, blir ekstraslagene ofte borte for godt.

Ofte er det dessverre ikke så enkelt. Ekstraslagene kan forsvinne før vi har kartlagt godt nok. Da kan vi fortsette ved å stimulere fra ledningene og sammenligne de stimulerte slagene med de plagsomme ekstraslagene. Dette kalles pacemap. Det er ikke like presist som et aktiveringskart og gir større risiko for tilbakefall.

Ekstraslag fra venstre hjertehalvdel

Sitter fokus i venstre hjertehalvdel, må vi skaffe oss adgang dit. Det kan gjøres ved å stikke hull på skilleveggen mellom høyre og venstre forkammer og fortsette til venstre hjertekammer gjennom mitralklaffen. Sitter fokus der blodet pumpes ut i aorta, må ledningen gå i flere svinger, og det gjør manøvreringen vanskeligere. Ofte er det lettere å punktere pulsåren i lysken (etter god bedøvelse) og følge aorta opp og eventuelt inn i hjertet.

Fra venstre side av hjertet går det store blodårer direkte til viktige organer, for eksempel hjernen. Både utstyret vi fører inn og selve ablasjonen kan utløse blodlevring. For å hindre blodpropper gir vi blodfortynnende (heparin) direkte i blodet med en gang vi er inne på denne siden. Det gir effektiv beskyttelse, men øker risikoen for blødning. Skjer det, kan pasienten bli svært dårlig, men vi har et stort og godt apparat som hjelper oss. Det er sjelden at noen får varige mén, og det går bra med de aller fleste.

Dette er forklaringen på at vi har noe høyere terskel for å forsøke å brenne bort ekstraslag fra venstre enn fra høyre hjertehalvdel. Pasienten må være plaget, og det bør være mange ekstraslag, helst fra bare ett fokus. Tidligere ønsket vi at pasienten hadde prøvd minst én potent rytmemedisin før vi vurderte ablasjon. Etter de internasjonale retningslinjene fra 2022 tillegges dette mindre vekt.

Før og etter

Pasienten skal være godt informert. Legen på sykehuset forteller hva som er planlagt, men vi forventer også at henvisende lege har gitt grundig informasjon. Det er en viktig grunn til at henvisningen oftest kommer fra spesialisthelsetjenesten.

Prosedyren varer vanligvis 3–5 timer, og for mange er det krevende. Vi lindrer etter beste evne med lege og sykepleier til stede og med beroligende og smertestillende medisiner. Men medisiner har bivirkninger, og gir vi for mye, hender det at ekstraslagene forsvinner, slik at vi ikke får kartlagt godt nok til å gjøre et behandlingsforsøk.

Etter prosedyren må man vanligvis holde sengen 3 – 4 timer. Man kan spise og drikke så snart man føler seg i form, og blir vanligvis skrevet ut dagen etter. Ofte er det hensiktsmessig med kontroll hos henvisende lege etter noen måneder.

Ekstraslag og pulsklokker

Ekstraslag gir store sprang i tiden mellom hjerteslagene. Det forstyrrer målinger av hjertefrekvensvariabilitet (HRV) fra klokker og pulsbelter, og kan gi falskt høye verdier. Les mer under Feilkilder ved HRV-måling.