De fleste mennesker har fra tid til annen ett eller flere unormale hjerteslag. Om de kommer alene eller er koblet sammen med ett annet kalles de gjerne ekstraslag. Noen kan ha mange tusen i løpet av ett døgn uten at de kjenner ubehag, andre merker hvert eneste. Følelsen det gir, beskrives gjerne som at hjertet hopper over ett slag, at det stopper ett øyeblikk eller at hjertet slår ekstra kraftig. Forklaringen på dette kan være at ett ekstraslag vanligvis kommer tidligere enn det neste normale hjerteslaget ville ha gjort.
Da vil det etterfølgende normale hjerteslaget blir forsinket slik at hjertet får mer tid til å fylle seg med blod, se figur 1. Dette hjerteslaget blir ekstra kraftig fordi det pumper ut mye blod.
Ekstraslagene kan komme fra både for- og hjertekamre. Vanligvis skyldes de hjerte celler som av ulike grunner er «irritable» og fyrer av noen ekstra impulser (økt automatisitet).
Ekstraslag fra forkamrene
Ekstraslag fra forkamrene er normalt, men kan allikevel gi ubehag hos enkelte. Hos de som er plaget hjelper det ofte med en grundig undersøkelse og forsikring om at dette ikke er farlig. Noen ganger er ikke dette godt nok, og da kan det være grunn til å prøve medisiner. Vanligvis vil man prøve betablokker eller sentralt virkende kalsium antagonist som f eks verapamil. Selv om det er sjelden at disse preparatene gir alvorlige bivirkninger, bør det allikevel gjøres en vurdering om dette er riktig, ettersom tilstanden i utgangspunktet er godartet. Flekainid vil trolig være mer effektivt enn ovennevnte preparater i å redusere symptomer, men har litt økt risiko for bivirkninger hos disponerte individer. Etter mitt syn bør dette kun brukes unntaksvis mot ekstraslag fra forkamrene.
Innimellom mottar vi henvisning til ablasjon av ekstraslag fra forkamrene. Etter vurdering hos en av våre spesialister, er det allikevel ytterst sjelden at dette gjøres. Årsaken til dette er at foruten i noen spesialtilfelle vil det oftest være vanskelig å lokalisere fokus for ekstraslagene med dagens teknologi. Sjansene for å lykkes vil derfor ofte være relativt begrenset. Dette må veies opp mot den alltid tilstedeværende risiko for komplikasjoner ved prosedyren (se artikkel om atrieflimmer og atrietakykardi). Det vil sjelden være rimelig forhold mellom sjanse for å lindre plager og risiko for komplikasjoner ved denne tilstanden.
Ekstraslag fra hjertekamrene
Ekstraslag fra hjertekamrene heter Ventrikulære-Ekstra-Systoler (VES) på fagspråket. Teoretisk kan de komme fra alle deler av hjertekamrene, men i praksis er det noen steder som er mer vanlig. Den vanligste lokalisasjonen er området i høyre hjertekammer der blodet pumpes ut til lungearterien (Right Ventricular-Outflow-Tract – RVOT, se figur 2). Litt mindre vanlig er området rett bak, nærmere bestemt der blodet pumpes fra venstre hjertekammer til hovedpulsåren (Left-Ventricular-Outflow-Tract – LVOT). Det er heller ikke uvanlig med fokus ved siden av disse områdene f eks mellom RVOT og klaffen mellom høyre for- og hjertekammer (Tricuspidal klaffen), toppen av venstre hjertekammer, området mellom aorta og klaffen mellom venstre for- og hjertekammer (mitralklaffen) og rundt selve mitralklaffen. Felles for ekstraslag fra disse områdene er at vi vanligvis ikke finner noe galt ved undersøkelse av hjertet ellers. Da kalles de gjerne ekstraslagene for idiopatiske, som betyr «uten kjent årsak».
Noen kan ha flere titalls tusen ekstraslag pr døgn fra hjertekamrene uten at de merker dem. Da bør man allikevel kontrolleres på sykehus eller hos hjertespesialist med jevne mellomrom. Svært hyppige ekstraslag fra hjertekamrene kan over tid gi redusert pumpekraft og påfølgende hjertesvikt. Om dette er tilfelle, eller om de er plagsomme kan det være grunn til å starte behandling.
Vanligvis vil vi først forsøke med betablokker. Dette er ofte effektivt, men kan ha bivirkninger. Om det siste er tilfelle, kan man prøve en annen type betablokker. Noen tolereres bedre enn andre, og det er individuelle forskjeller. Enkelte typer ekstraslag er kjent for å la seg effektivt stoppe av den sentralt virkende kalsium antagonisten verapamil. Disse kalles Verapamil- sensitive. Det hender også at vi prøver Flekainid med god respons.
Noen pasienter med ekstraslag vurderes med tanke på ablasjon. Dette blir enklere om søknad inneholder resultater fra utredning ved sykehus eller spesialist i hjertesykdommer. Belastnings EKG, langtids EKG, ultralyd av hjertet og noen ganger MR av hjertet kan gi nyttige opplysninger. 12-avlednings EKG som viser ekstraslagene må vedlegges henvisning. Dette gir nyttig informasjon om hvor fokus for ekstraslagene befinner seg. Dersom vi med rimelig sikkerhet kan tro at fokus for VES er i RVOT (se figur 3) vil terskel for å gjøre prosedyren være lavere enn om vi tror at fokus sitter i venstre hjertehalvdel. Om det siste er tilfelle vil vi vanligvis ønske flere og mer stabilt antall ekstraslag før vi starter en prosedyre med tanke ablasjon enn om vi tror fokus er i RVOT. Om fokus er på venstre side vil det kanskje være smart å forsøke mer aggressiv medisinering før evt ablasjonsforsøk.
Om vi tror fokus er i RVOT punkteres samleårene i lysken, vanligvis på tre steder etter at området er bedøvd. Herfra føres det opp tre ledninger til innsiden av hjertet. To plasseres i bestemte posisjoner og den tredje føres opp til der blodet pumpes fra høyre hjertekammer til lungearterien (RVOT). I første omgang brukes den til å lage en tredimensjonal modell av området i computeren vår. Dersom det er nok ekstraslag kan vi bruke den beste kartleggingsmetoden. Dette kalles Aktiveringsmap og lages ved at vi prøver å finne stedet der de elektriske signalene som gir ekstraslag er tidligst. Er vi heldige finner vi ett lite område der de elektriske pulsene som gir ekstraslag sprer seg fra (sentrifugal aktivering). Om området abladeres vil ofte ekstraslagene bli borte for alltid.
Ett stabilt og stort antall ekstraslag (VES) gir oss mulighet til å bruke den beste kartleggingsmetoden, men ofte er det dessverre ikke slik. Ekstraslagene kan forsvinne før vi har fått kartlagt godt nok. I slike tilfelle kan vi fortsette kartlegging ved å stimulere fra ledningene våre og sammenligne de stimulerte slagene med de plagsomme ekstraslagene. Dette kalles pacemap. Dessverre er ikke dette like presist som Aktiveringsmap, og innebærer større risiko for tilbakefall.
Dersom fokus for ekstraslagene er i venstre hjertehalvdel, må vi skaffe oss adgang dit. Dette kan gjøres ved at vi stikker hull på skillevegg mellom høyre og venstre forkammer og deretter fortsetter til venstre hjertekammer via klaffen mellom venstre fro- og hjertekammer. Om fokus for urytmen sitter der blodet pumpes ut i Aorta innebærer dette at ledningen må gå i flere svinger før den når det aktuelle området. Dette gjør manøvreringen vanskeligere. Ofte er det lettere å komme på rett sted om vi i stedet punkterer pulsåren i lysken (vi bedøver godt først) og følger aorta opp og evnt inn i hjertet.
Fra venstre side i hjertet går det store blodårer direkte til viktige organer, f eks hjernen. Både fremmedlegemene som vi introduserer og event ablasjon trigger blodlevringssystemene slik at det kan dannes blodpropper. For å hindre dette gir vi blodfortynnende medisiner (heparin) direkte i blodet med engang vi er kommet inn i denne siden av hjertet/pulsårene. Dette gir effektiv beskyttelse mot blodpropper, men øker risiko for blødning. Om dette skjer kan pasienten bli svært dårlig, men vi har ett stort og godt apparat som hjelper oss i slike tilfelle. Det er sjelden at noen får varige men, og det går bra med de aller fleste.
Dette er forklaringen på at vi har noe høyere terskel for å forsøke å brenne bort ekstraslag fra venstre enn høyre hjertehalvdel. I praksis betyr det at pasienten må være plaget, og det bør være mange ekstraslag med helst kun ett fokus om vi skal arbeide på denne siden av hjertet. Tidligere ønsket vi at pasienten prøvde minst en potent hjertemedisin mot hjerteurytmer før vi vurderte ablasjon. Etter at de at de siste internasjonale retningslinjene kom i 2022 tillegges dette mindre vekt.
Pasienten må være godt informert. Legen som tar imot på sykehuset vil fortelle om hva som er planlagt, men vi forventer også at det er gitt grundig informasjon av henvisende lege. Dette er en av de viktigste årsakene til at søknaden oftest kommer fra Spesialisthelsetjenesten. Vi kan ikke forvente at leger uten spesialisering i Hjertesykdommer forbereder pasientene godt nok.
Selve prosedyrene varer vanligvis mellom 3 og 5 timer. For mange er dette krevende. Dette lindres etter beste evne med tilstedeværelse av lege, sykepleier, beroligende og smertelindrende medisiner. Men, medisiner har bivirkninger, og om vi gir for mye, hender det at ekstraslagene forsvinner slik at vi ikke får kartlagt godt nok til at det er mulig å gjøre behandlingsforsøk.
Etter prosedyren må man vanligvis holde sengen mellom 4 og 6 timer. Spise og drikke kan man gjøre så snart man føler seg kjekk nok. Vanligvis blir man skrevet ut dagen etter. Ofte er det hensiktsmessig med kontroll hos henvisende lege etter noen månede